Diagnosa Keperawatan Stress Overload

Stress Overload

Definition: Excessive amounts and types of demands that require action

RELATED FACTORS

Inadequate resources (e.g., financial, social, education/knowledge level) Intense, repeated stressors (e.g., family violence, chronic illness, terminal illness)

Multiple coexisting stressors (e.g., environmental threats/demands; physical threats/demands; social threats/demands)

DEFINING CHARACTERISTICS

Subjective

Expresses difficulty in functioning/problems with decision making

Expresses a feeling of pressure/tension

Expresses increased feelings of impatience/anger

Reports negative impact from stress (e.g., physical symptoms, psychological distress,

feeling of “being sick” or of “going to get sick”)

Reports situational stress as excessive (e.g., rates stress level as a 7 or above on a 10-point scale)

Objective

Demonstrates increased feelings of impatience/anger

Sample Clinical Applications: Chronic illness (e.g., MS, diabetes, Parkinson’s), terminal illness

(e.g., ovarian cancer, ALS), abusive situations, bipolar disorder, depression, social phobia

DESIRED OUTCOMES/EVALUATION CRITERIA

Sample NOC linkages:

Stress Level: Severity of manifested physical or mental tension resulting from factors that alter an existing equilibrium

Anxiety Self-Control: Personal actions to eliminate or reduce feelings of apprehension, tension, or uneasiness from an unidentifiable source

Leisure Participation: Use of relaxing, interesting, and enjoyable activities to promote well-being

Client Will (Include Specific Time Frame)

• Assess current situation accurately.

• Identify ineffective stress-mangagment behaviors and consequences.

• Meet psychological needs as evidenced by appropriate expression of feelings, identification

of options, and use of resources.

• Verbalize or demonstrate reduced stress reaction.

ACTIONS/INTERVENTIONS

Sample NIC linkages:

Emotional Support: Provision of reassurance, acceptance, and encouragement during times of stress

Coping Enhancement: Assisting a patient to adapt to perceived stressors, changes, or threats that interfere with meeting life demands and roles

Resiliency Promotion: Assisting individuals, families, and communities in development, use, and strengthening of protective factors to be used in coping with environmental and societal stressors

NURSING PRIORITY NO. 1 To identify causative/precipitating factors and degree of impairment:

• Ascertain what events have occurred (e.g., family violence, death of loved one; separation from living partner/parent; change in financial status or living conditions; chronic/terminal illness, work place stress, loss of job/retirement; major trauma; catastrophic natural or manmade event) over remote and recent past to assist in determining number, duration, and intensity of events causing perception of overwhelming stress.

• Evaluate client’s report of physical/emotional problems (e.g., fatigue, aches and pains, irritable bowel, skin rashes, frequent colds, sleeplessnes, crying spells, anger, feeling overwhelmed or numb, compulsive behaviors, etc.) that can be representing body’s response

to stress.

• Determine client’s/SO’s understanding of events, noting differences in viewpoints.

• Note client’s gender, age, and developmental level of functioning. Women, children, young

adults, divorced and separated persons tend to have higher stress levels. Multiple stressors can

weaken immune system and tax physical and emotional coping mechanisms of persons of any

age, but particulary the elderly.

• Note cultural values/religious beliefs that may affect client’s expectation for self in dealing with situation, ability to ask for help from others, and expectations placed on client by SO/family.

• Identify client locus of control: internal (expressions of responsibility for self and ability to

control outcomes—“I didn’t quit smoking”) or external (expressions of lack of control overself and environment—“Nothing ever works out”). Knowing client’s locus of control will helping developing a plan of care reflecting client’s ability to realistically make changes that will help

to manage stress better.

• Assess emotional responses and coping mechanisms being used.

• Determine stress feelings and self-talk client is engaging in. Negative self-talk, all or nothing/pessimistic thinking, exaggeration, unrealistic expectations will contribute to stress overload

• Assess degree of mastery client has exhibited in life. Passive individual may have more difficulty being assertive and standing up for rights.

• Determine presence/absence/nature of resources (e.g., whether family/SO are supportive,

lack money, problems with relationship/social functioning).

• Note change in relationships with SO(s). Conflict in the family, loss of a family member,divorce can result in a change in support client is accustomed to and impair ability to manage

situation.

• Evaluate stress level using appropriate tool (e.g., Stress & Depression, Self-Assessment Tool) to help identify areas of most distress. While most stress seems to come from disasterous

events in individual’s life, positive events can also be stressful.

• Review lab results to identify physiological conditions (e.g., thryoid/other hormone imbalance, anemia, unstable glucose levels, kidney/liver disease) that may be causing/exacerbating

stress.

NURSING PRIORITY NO. 2 To assist client to deal with current situation:

• Discuss situation/condition in simple, concise manner. May help client to express emotions, grasp situation, and feel more in control.

• Active-listen to concerns and provide empathetic presence, using talk and silence as needed.

• Deal with the immediate issues first (e.g., treatment of physical injury, meet safety needs, removal from traumatic/violent environment).

• Collaborate in treatment of underlying conditions (e.g., diabetes, hormone imbalance, depression).1

• Provide/encourage restful environment where possible.

• Assist client in determining whether or not he or she can change stressor or response. May help client to sort out things over which he or she has control and determine responses that can be modified.

• Allow client to react in own way without judgment. Provide support and diversion as indicated.

• Help client to set limits on acting-out behaviors and learn ways to express emotions in an acceptable manner. Promotes internal locus of control, enabling client to maintain self-concept

and feel more positive about self.

• Address use of ineffective/dangerous coping mechanisms (e.g., substance use/abuse, self/other-directed violence) and refer for counseling as indicated.

NURSING PRIORITY NO. 3 To promote wellness (Teaching/Discharge Considerations):

• Use client’s locus of control to develop individual plan of care (e.g., for client with internal

control, encourage client to take control of own care; for those with external control, begin with

small tasks and add as tolerated).

• Incorporate strengths/assets and past coping strategies that were successful for client. Reinforces that client is able to deal with difficult situations.

• Encourage strengthening of positive SO/family routines and interactions that support and provide assistance in managing stress.5

• Provide information about stress and exhaustion phase, which occurs when person is experiencing chronic/unresolved stress. Release of cortisol can contribute to reduction in immune function, resulting in physical illness, mental disability, and life dysfunction.

• Review stress management/coping skills that client can use:1,2,4–6

Practice behaviors that may help reduce negative consequences—change thinking by focusing

on positives, reframing thoughts, changing lifestyle. Learn to read own body signs (e.g., shakiness, irritability, sleep disturbances, fatigue, etc.).

Take a step back, reduce obligations; simplify life; learn to say no to reduce sense of being

overwhelmed.

Practice exchanging stresses (i.e., when a new stress comes into play, eliminate or postpone

another stress) to keep total stress level below overstress level.

Seek help/assistance in meeting obligations, delegate tasks as appropriate.

Learn to control and redirect anger.

Develop and practice positive self-esteem skills.

Rest, sleep, and exercise on regular/set times to recuperate and rejuvenate self.

Postpone changes in living situation (e.g., moving, remodeling) if possible.

Particpate in self-help actions (e.g., deep breathing, find time to be alone, get involved in recreation or desired activity; plan something fun/develop humor) to actively relax.

Eliminate possible food or environmental allergens and toxins.

Eat nutritious meals; avoid junk food/excessive sugars.

Avoid excessive caffeine, alcohol/other drugs, and nicotine to balance body chemicals and support general health.

Take a multivitamin, mineral, trace element preparation.

Develop spiritual self (e.g., meditate/pray; block negative thoughts, learn to give and take, speak and listen, forgive and move on).

Interact socially, reach out, nurture self and others to reduce loneliness/sense of isolation.

• Review proper medication use to manage exacerbating conditions (e.g., depression, mood disorders).

• Identify community resources (e.g., vocational counseling, educational programs, child/elder care, WIC/food stamps, home/respite care) that can help client manage lifestyle/

environmental stress.

• Refer for therapy, as indicated (e.g., medical treatment, psychological counseling; hypnosis,

massage, biofeedback).

DOCUMENTATION FOCUS

Assessment/Reassessment

• Individual findings, noting specific stressors, individual’s perception of the situation, locus

of control.

• Specific cultural/religious factors.

• Availability/use of support systems and resources.

Planning

• Plan of care and who is involved in planning.

• Teaching plan.

Implementation/Evaluation

• Responses to interventions/teaching and actions performed.

• Attainment/progress toward desired outcome(s).

• Modifications to plan of care.

Discharge Planning

• Long-term needs/referrals and who is responsible for actions to be taken.

• Specific referrals made.

References

1. Burns, S. L. (1997). The medical basis of stress, depression, anxiety, sleep problems and drug use. Retrieved

August 2007 at www.teachhealth.com/.

2. Klimes, R. (2007). Managing stress: Living without stress overload. CE offering for Learn.Well.org Web site.

Retrieved April 2007 at www.learnwell.org/stress.htm.

3.Woolston, C. (2006). Stress and aging. Retrieved July 2007 at www.yourhealthconnection.com/topic/stressaging.

4. Cummings, B. (2003). Managing stress: Coping with life’s challenges. In Health: The Basics. 5th ed. Pearson

Education, Inc.

5. Beckett, C. (2000). Family Theory as a Framework for Assessment. Retrieved August 2007 at http://jan.ucc.nau.edu/

~nur350-c/class/2_family/theory/lesson2-1-3.html.

6. No author listed. (2007). Taking Control of Stress. Harvard Health Publications: Big Sandy, TX, 1, Special

Supplement.

7. Lipson, J. G., Dibble. S. L., Minarik, P. A. (1996). Culture & Nursing Care: A Pocket Guide. San Francisco:

School of Nursing, UCSF Nursing Press.

ASKEP ASFIKSIA

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA NEONATORUM

I. TINJAUAN LITERATUR

A. DEFINISI DAN DESKRIPSI

Asfiksia secara harafiah dinyatakan sebagai kondisi tanpa denyut jantung. Asfiksia neonatorum atau newborn asphyxia adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir (Association American Pediatric, 2003; Harris, 2003).

Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia/hipoksia janin. Asfiksia neonatorum merupakan kasus kegawadaruratan dalam kelahiran. Kasus ini dapat memicu timbulnya cerebral palsy, serangan kejang, retardasi mental, ketulian, ketidakseimbangan penglihatan, gangguan perilaku (Harris, 2003; Winknjosastro, 2007).

B. Demografi

Menurut Ariawan dkk (2006), dari total NMR (Neonatal Mortality Rate) tahun 2005 yaitu 22/1000 kelahiran hidup, 27% kematian neonatal disebabkan oleh asfiksia. Angka kejadian yang cukup besar ini perlu mendapatkan perhatian serius.

Data dari WHO memperlihatkan bahwa angka kematian neonatal di negara berkembang berkisar 4-9 juta/tahun disebabkan oleh asfixia, prosentasenya berkisar 20% (Laberge, 2006).

    C. Etiologi

    Tabel I.1. Penyebab asfixia (Harris, 2003; Shresta dkk, 2008)

Ibu                           Plasenta                                Bayi

Toxicosis             infark                                    perdarahan otak

Perdarahan           placenta previa                    cacat bawaan di bagian   sistem                                                                          pernapasan

tetani uteri           solutio placenta                    aspirasi meconium

Faktor resiko tinggi kehamilan yang menimbulkan asfiksia neonatorum menurut Laberge (2006), adalah:

    1. Usia ibu kurang dari 16 tahun dan lebih dari 40 tahun

    2. Status ekonomi sosial yang rendah

    3. Penyakit pada ibu seperti: diabetes mellitus, hipertensi, anemia, PPOK, CHF, kelainan hemoglobin

    4. Riwayat kehamilan dulu yang jelek: aborsi, prematur, preeklampsia

    5. Letak bayi sungsang

    6. Pemakaian obat-obatan, alcohol dan rokok

    7. Tidak ada pemeriksaan selama kehamilan

Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran gas transport O₂ dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O₂ dan dalam menghilangkan CO₂. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan (Ward dkk, 2008).

D. Patofisiologi

Oksigen sangat penting untuk kehidupan. Selama proses kehamilan janin mendapatkan oksigen dan nutrien dari ibu melalui mekanisme difusi. Proses ini terjadi  melalui plasenta ibu dan diberikan kepada janin melalui darah (Gregorio dkk, 2007).

Sebelum lahir alveoli paru bayi menguncup dan terisi oleh cairan. Paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan CO₂ (karbon dioksida) sehingga paru tidak perlu di perfusi atau dialiri darah dalam jumlah besar (Gregorio dkk, 2007).

Setelah lahir, bayi tidak berhubungan lagi dengan plasenta dan akan segera bergantung dengan paru sebagai sumber utama oksigen. Oleh karena itu, maka beberapa saat sesudah lahir paru harus segera terisi oksigen dan pembuluh darah paru harus berelaksasi untuk memberikan perfusi pada alveoli dan menyerap oksigen untuk diedarkan keseluruh tubuh (Gregorio dkk, 2007).

Menurut James (1958) dalam FKUI (1997), Pernafasan spontan pada bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien). Proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoresptor pusat pernafasan agar terjadi “primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan teratur, sifat asfiksia ini mempunyai pengaruh buruk karena reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya.

Menurut Harris (2003), bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen yang lama pada kehamilan atau persalinan, akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi tubuh ini dapat reversibel atau tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.

Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (“primary apnoe”) disertai dengan penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian akan diikuti oleh pernafasan teratur (Harris, 2003).

Pada tingkat asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (“secondary apnoe”). Pada tingkat ini disamping bradikardi ditemukan pula penurunan darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan asam- basa pada tubuh bayi (Harris, 2003).

Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas mungkin hanya akan menimbulkan asidosis respiratorik, Bila gangguan berlanjut, dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga sumber glikogen tubuh, terutama pada jantung dan hati akan berkurang (Ward, 2008).

Menurut Hasegawa dkk (2002), asam anorganik yang terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan timbulnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya :

      a) Hilangnya sumber glikogen dalam jantung dan akan mempengaruhi fungsi jantung

      b) Terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan, ternasuk otot jantung, sehingga menimbulkan kelemahan jantung

      c) Pengisian udara pada alveoli yang kurang adekuat akan menyebabkan tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan sistem sirkulasi lain akan mengalami gangguan asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadinya menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.

E. Gambaran Klinis menurut UCSF Children’s Hospital (2007):

     1.Hipoksia

     2.RR> 60 x/mnt atau tidak terdeteksi

     3.Napas gasping sampai dapat terjadi henti napas

     4.Bradikardia

     5.Tonus otot berkurang

     6.Warna kulit sianotik/pucat

     7.pH darah arteri kurang dari 7 di area umbilikal

     8.Apnu primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular menurun

     9.Apnu sekunder : Apabila asfiksia berlanjut, bagi menunjukkan pernafasan megap-megap yang dalam, denyut jantung terus menurun, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan makin lama makin lemah

F. KLASIFIKASI

    Menurut Harris (2003), Asfiksia neonatorum diklasifikasikan:

    1. Asfiksia Ringan

        Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.

   2. Asfiksia sedang

    Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.

 3. Asfiksia Berat

     Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 x permenit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. Pada asphyksia dengan henti jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum, pemeriksaan fisik sama pada asphyksia berat.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

    1. Pemeriksaan Fisik

        a) APGAR

 Derajat asfiksia bayi yang baru lahir diukur dengan skala APGAR. Menurut Aehlert (2005) dan Wong (2004), komponen penilaian APGAR adalah:

        A: Appearance (color/warna kulit)

        P: Pulse (heart rate/denyut jantung)

        G: Grimace (peka tehadap rangsangan)

        A: Activity (kekuatan otot)

        R: Respirations (usaha bernapas)

Keterangan:

         nilai 0-3 : asfiksia berat

         nilai 4-6 : asfiksia sedang

         nilai 7-10 : normal

pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Skor apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis. Resusitasi segera dilakukan 30 detik setelah bayi lahir jika tidak ada reaksi.

     b. Denyut jantung janin

         Frekuensi normal adalah antara 120 dan 160 denyut semenit, selama his frekuensi ini biasa turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung secara umum tidak besar artinya. Apabila frekuensi turun sampai dibawah 100 x semenit di luar his dan tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya (Wiknjosastro, 2007).

 

  c. Mekanisme dalam air ketuban

         Mekoneum pada presentasi-sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan harus menimbulkan kewaspadaan. Keberadaan mekoneum dalam air ketuban pada presentasi-kepala dapat menjadi indikasi untuk mengakhiri persalinan bila mudah.dilakukan (Wiknjosastro, 2007).

2. Pemeriksaan Penunjang

    a) Pemeriksaan pH darah janin

         Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya (Wiknjosastro, 2007).

    b) Analisa Gas Darah

        Analisa dilakukan pada darah arteri, penting untuk mengetahui adanya asidosis dan alkalosis respiratorik/metabolik. Hal ini diketahui dengan tingkat saturasi SaO₂ dan PaO₂. Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui oksigenasi, evaluasi tingkat kemajuan terapi (Muttaqin, 2008).

     c) Elektrolit Darah

         Komplikasi metabolisme terjadi di dalam tubuh akibatnya persediaan garam-garam elektrolit sebagai buffer juga terganggu kesetimbangannya. Timbul asidosis laktat, hipokalsemi, hiponatremia, hiperkalemi. Pemeriksaan elektrolit darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk kandungan ureum, natrium, keton atau protein (Harris, 2003).

       d)  Gula darah

         Pemeriksaan gula darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk kandungan glukosa. Menurut Harris (2003), penderita asfiksia umumnya mengalami hipoglikemi.

     e)  Pemeriksaan radiologik

          Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi (USG),computed tomography scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai nilai yang tinggi dalam menegakkan diagnosis (Tanner dkk, 2000)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

       1. Resusitasi Neonatal Tindakan Umum (Aehlert 2005; Simms, 2006; Ward, 2008)

Resusitasi dicapai dengan prinsip A, B, C, D (Airway, Breathing, Circulation, Drugs). Tahapan inisiasi resusitasi ditentukan oleh penilaian tahap awal dengan skala APGAR.

Keberadaan Meconium pada bayi yang aktif tidak akan menjadi masalah. Bayi dapat segera diberikan kepada ibu agar mendapatkan ASI. Fungsi ASI akan mendesak meconium.

      a) Kondisi hangat

          Bayi yang tidak aktif harus dikondisikan hangat. Kehilangan panas tubuh dapat dicegah dengan menyesuaikan suhu tubuh bayi dengan suhu lingkungan:

         1) Bayi dapat dibungkus dengan handuk atau kain hangat di seluruh badan hingga kepala

         2) Memindahkan kain basah, segera mengeringkan kulit bayi

         3) Menghangatkan ruangan

     b) Positioning

Pemberian posisi yang disarankan adalah supinasi, dengan bagian leher hiperekstensi atau fleksi karena posisi ini akan membuka jalan napas lebih lebar.

     c) Ventilasi

Bila usaha membuat bayi hangat dan pemberian posisi belum berhasil maka dapat dilakukan laringoscopi untuk memastikan posisi mekonium. Tindakan ini dilanjutkan dengan suction dan memberi O₂.Ventilasi yang diberikan berupa IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation). Alatnya terdiri dari balon dan corong dengan tekanan 25-35 cmH₂0 atau 30 kali/menit. Tekanan tidak boleh melampaui tekanan alveoli paru.

Ventilasi cairan parsial, paru diventilasi dengan perfluorokarbon yang mengikat oksigen. Ventilasi cairan berfungsi menurunkan tegangan tinggi permukaan (surfactant) sehingga lapisan perbatasan cairan-udara menjadi terbuka, udara dapat mengalir dan terjadi pertukaran gas.

      d) ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)

         Teknik ini dipergunakan untuk meminimalkan insidensi dysplasia bronkopulmonal. Darah disirkulasi melalui apparatus eksterna untuk pertukaran gas. Teknik tersebut menggunakan mesin yang mem-by pass saluran pernapasan-hati, dilengkapi dengan pompa eksternal dan oksigenasi.

   2. Resusitasi Neonatal Tindakan khusus ( calonpulmonolog.blogspot.com 2008)

       a) Asfiksia berat

         Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama memperbaiki ventilasi paru dengan pemberian O2 dengan tekanan dan intermiten, cara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30 mmHg.

Asfiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonat natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula dextrose 15-20 % dengan dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntikan kedalam intra vena perlahan melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit banyak telah berlangsung.

Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila tidak didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit.

Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang belum dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau stenosis jalan nafas.

    b) Asfiksia sedang

         Proses stimulasi penting untuk menimbulkan reflek pernapasan, bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapasan spontan. Stimulasi harus dilakukan dengan hati-hati. Bayi dengan indikasi tetanus tidak dianjurkan pemberian rangsang.

Pemberian ventilasi aktif harus segera dilakukan. Ventilasi sederhana dengan kateter O₂ intranasal dengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala.

Kemudian dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2 menit, sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker.

Pada ventilasi dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O₂, ventilasi dilakukan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil jika terjadi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera dilakukan.

Pemberian obat bikarbonat natrium 4.2% (2-4 ml/kg bb) dan dextrose 10 % (2.5 ml/kg bb) dapat segera diberikan jika 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur dan ventilasi telah dilakukan dengan adekuat.

BAB II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan (Aehlert, 2005)

1. Anamnesis

Identitas klien yang harus diketahui adalah nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayan orang tua, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan orang tua, pekerjaan orang tua, sosial ekonomi, asuransi kesehatan, riwayat penyakit saat ini.

Klien dengan asfiksia neonatorum akan mengalami aspirasi meconium, kesulitan bernapas, kelemahan kekuatan otot, warna kulit pucat, kemungkinan prematur.

Perlu ditanyakan apakah kelahiran sebelumnya berakhir dengan kematian neonatal, riwayat ibu mengalami penyakit DM, hipertensi, tetani uteri atau malnutrisi, riwayat konsumsi alkohol, obat dan rokok.

2. Pengkajian Psikososial

Pengkajian ini meliputi: validasi perasaan orang tua klien terhadap penyakit bayinya, cara orang tua klien mengatasi penyakit, perilaku  orang tua klien/tindakan yang diambil ketika menghadapi penyakitnya.

3. Pemeriksaan Fisik

   a. Breathing/B1

     1. Inspeksi

Bentuk dada (barrel atau cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada atau penyimpangan lain. Pada klien dengan asfiksia akan mengalami usaha bernapas yang lambat sehingga gerakan cuping hidung mudah terlihat. Terkadang pernapsannya tak teratur bahkan henti napas

      2. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan paru yang adekuat. Bayi dengan penyakit congenital/bawaan perkembangan paru tidak baik atau hipoplasia. Sering terjadi di paru bagian kiri.

     3. Perkusi

Suara perkusi di area dada kiri terdengar lebih redup dan pekak.  

      4. Auskultasi

Suara napas menurun sampai menghilang. Bunyi napas tak teratur bahkan lambat.

b. Blood/B2

       1. Inspeksi

Pada saat dilakukan inspeksi, perlu diperhatikan letak ictus cordis normal yang berada pada ICS 5 pada linea medio calviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada/tidaknya pergeseran jantung.

     2. Palpasi

Palpasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung (heart rate) dan harus memperhatikan kedalaman dan teratur atau tidaknya denyut jantung. Selain itu, perlu juga memperhatikan adanya thrill (getaran ictus cordis). Memeriksa nadi lengan dengan meletakkan telunjuk dan jari tengah anda di bagian dalam siku bayi di sisi yang paling dekat dengan tubuh.

      3. Perkusi

Tindakan perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung (area yang bersuara pekak). Hal ini untuk menentukan adanya pergeseran jantung karena desakan diafragma bila terjadi kasus hernia diafragmatika.

      4. Auskultasi

Auskultasi dilakukan dengan menentukan bunyi jantung I dan II tunggal atau gallop, bunyi jantung III merupakan gejala payah jantung, murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. Penderita asfiksia neonatal denyut jantung kurang dari 100/menit atau tidak terdengar sama sekali.

c. Brain/B3

Ketika melakukan inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji dengan skala GCS. Fungsi sensorik seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Penderita asfiksia berat tidak akan menunjukkan respon GCS

d. Bladder/B4

Pengukuran volume input/output urine dilakukan dalam hubungannya dengan intake cairan. Oleh karena itu perlu ditinjau adanya oliguria atau tidak karena dapat menjadi pertanda awal adanya syok.

e. Bowel /B5

Ketika inspeksi dilihat bentuk abdomen yang membuncit/datar, tepi perut menonjol/tidak, umbilicus menonjol/tidak, ada benjolan massa/tidak. Pada klien biasanya didapatkan indikasi mual, muntah, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan.

f. Bone/ B6

Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya edema peritibial, pemeriksaan capillary refill time, feel pada kedua ekstremitas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kekuatan otot untuk dibandingkan antara bagian kiri dan kanan.

g. Antropometri

                        Pengukuran dengan antropometri untuk mengetahui tanda kegawatan/abnormalitas utama. Berat bayi yang kurang dari normal dapat menjadi faktor resiko pada penderita asfiksia.

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL

1. Gangguan pertukaran gas b/d hipoksemia

2. Ketidakefektifan jalan napas b/d penurunan kemampuan batuk efektif

3. Risiko tinggi infeksi b/d prosedur infasif

4. Gangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat

6. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan otot pernapasan

7. Kecemasan b/d dengan koping tidak efektif

8. Gangguan tidur b/d sesak napas

D. RENCANA INTERVENSI

1.Gangguan pertukaran gas b/d hipoksemia secara menetap (Muttaqin, 2008)
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan tidak terjadi gangguan pertukaran gas Kriteria evaluasi: 1. Melaporkan tidak adanya/penurunan dispnea 2. Klien menunjukkan tidak adanya gejala distress pernapasan 3. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan AGD dalam rentang normal
Rencana Intervensi	Rasional
Evaluasi tingkat kesadaran, skala APGAR	Aspek penting perawatan Asfiksia adalah meningkatkan ventilasi. Tujuan modalitas terapi adalah member dukungan ventilasi sampai integritas membran alveoli-kapiler kembali baik. Dua tujuan tambahan adalah: a. memelihara ventilasi adekuat dan oksigenasi selama periode kritis hipoksemia b. mengembalikan faktor etiologi yang mengawali penyebab distress pernapasan
Lakukan pemberian terapi oksigen	Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh
Lakukan ventilasi mekanik	Oksigen adalah obat dengan sifat terapeutik penting dan secara potensial mempunyai efek samping toksik. Jumlah oksigen yang diberikan harus peling rendah dari Fi 02 yang menghasilkan kandungan oksigen adekuat (misalnya kandungan oksihemoglobin > 90%)
Monitor kadar hemoglobin	Kebanyakan volume oksigen ditranspotasikan ke jaringan dalam ikatan dengan hemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam darah menurun sebagai efek dari ventilasi mekanik dan suplemen. Pengukuran seri hemoglobin perlu untuk kalkulasi kandungan oksigen yang akan menentukan kebutuhan untuk transfusi sel darah merah
Kolaborasi pemilihan pemberian cairan	Tujuan utama adalah mempertahankan parameter fisiologis normal. Pengukuran berat badan harian akurat menjadi indicator penting terhadap ketidakseimbangan cairan
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi	Terapi menggunakan obat-obatan yang bersifat surfactant (surface reactant) berfunngsi untuk menurunkan tegangan permukaan jaringan paru, bikarbonat natrium 4.2% (2-4 ml/kg bb)

2.Ketidakefektifan jalan napas b/d penurunan batuk efektif (Wong, 2004)
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien menunjukkan jalan napas yang paten Kriteria evaluasi: 1. Menunjukkan jalan napas yang tetap bersih 2. Klien dapat mengeluarkan sekret tanpa stress dan keletihan
Rencana Intervensi	Rasional
Aspirasi jalan napas sesuai kebutuhan	Penghisapan dilakukan sampai 5 detik dengan waktu yang cukup di antara tindakan untuk memungkinkan reoksigenasi
Beri posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atap	Posisi ini penting untuk menimbulkan tekanan positif pada paru
Hindari posisi yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas	Kondisi ini penting agar tidak terjadi penipisan oksigen
Implementasikan penatalaksanaan kedaruratan untuk obstruksi udara	Penyediaan alat kedaruratan siap pakai harus terpenuhi untuk prosedur RJP (Resusitasi Jantung Paru) dan ETT (Endotracheal Tube)
Kolaborasi dalam pemberian terapi nebulizer, aerosol, ekspetorant	Terapi ini untuk mencegah aspirasi karena  volume yang besar dari sputum yang dapat tiba-tiba mengental

 

3. Risiko tinggi infeksi b/d prosedur infasif  (Hidayat, 2008)
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: 1. Tidak terjadi infeksi nosokomial
Rencana Intervensi	Rasional
Memantau TTV	Mengamati tanda-tanda fisik seperti: warna, sekresi, pola pernapasan, status kesadaran.
Melakukan perawatan  fisik seperti: suction	Sputum yang menumpuk dapat menjadi media patologis untuk tubuh
Memeriksa setting ventilator mekanik	Pemeriksaan sehari 2x, bila ventilator dilepaskan. Melakukan setting ventilator dan tekanan alarm bila diperlukan
Menjaga peralatan yang terpakai tetap aseptik	Menyediakan intervensi keperawatan dengan teknik aseptik
Menjaga eksterior tetap bersih dari apapun	Ruangan yang bersih akan menambah kenyamanan dan mencegah infeksi

 

4. Gangguan perfusi jaringan b/d perfusi jaringan (Hidayat, 2008)
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien tidak terjadi gangguan perfusi jaringan renal Kriteria evaluasi: 1. Tidak terjadi gangguan perfusi renal dengan memantau intake dan output normal
Rencana Intervensi	Rasional
Kaji komplikasi paru dengan TTV, bunyi paru tambahan/tidak normal	Mengetahui adanya kelainan pada organ paru
Pantau pengeluaran urine normal	Menjaga metabolisme klien dalam tahap normal
Pantau berat jenis urine	Mengetahui adanya reabsobsi protein-protein dalam urine lebih mudah memonitor kesehatan
Pantau laboratorium urine lengkap	Mengetahui kelainan patologis melalui urine
Monitor pemeriksaan darah	Mengetahui kelainan sel darah dan penyakit yang dapat memperparah kondisi klien
Kolaborasi dalam pemberian diuretik	Pertimbangan ini diperlukan bila tidak terjadi kelainan fungsi ginjal pada klien

 

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien dapat meningkatkan nafsu makan Kriteria evaluasi: 1. Terjadi kenaikan berat badan harian
Rencana Intervensi	Rasional
Kaji antropometri klien	Mengetahui adanya kelainan pertumbuhan
Mengukur berat badan harian	Pertahankan status nutrisi adekuat
Pertahankan intake kalori	Asupan kalori dapat dilakukan secara intravena, total parenteral nutrition dengan menyediakan 80-120 Kcal/kg setiap 24 jam
Pantau laboratorium urine lengkap	Mengetahui kelainan patologis melalui urine
Pertahankan gula darah	Menghindari kondisi yang hipoglikemi
Pertahankan input-output	Mengetahui ada/tidaknya kekurangan cairan
Memonitor gejala komplikasi gastrointestinal	Mengetahui sumber kehilangan nutrisi atau kurangnya asupan nutrisi seperti: mual, muntah, diare, konstipasi

 

6. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan otot pernapasan
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien dapat meningkatkan energi adekuat Kriteria evaluasi: 1. Terjadi aktivitas peningkatan aktivitas
Rencana Intervensi	Rasional
Kaji tingkat toleransi fisik klien	Bantu klien dalam memenuhi aktivitasnya
Berikan aktivitas pengalihan	Hibur klien dengan melibatkan keluarga sesuai kondisi dan kemampuan
Berikan aktivitas bermain	Bermain dapat mencegah kebosanan dan meningkatkan ketenangan
Berikan periode istirahat dan tidur yang sesuai	Klien dapat segera diistirahatkan bila terjadi kelelahan

7. Kecemasan b/d dengan koping tidak efektif
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien dapat mengalami penurunan cemas Kriteria evaluasi: 1. Klien tidak menunjukkan bukti distres 2. Orang tua tetap bersama anak memberikan kenyamanan
Rencana Intervensi	Rasional
Jelaskan pada orang tua prosedur dan peralatan yang tidak dikenal	Usahakan orangtua dapat mendampingi anak
Gunakan perilaku tenang dan menenangkan untuk mengurangi ansietas anak	Beri tindakan yang dapat memberikan kenyamanan anak dengan membelai
Berikan alat keamanan	Mainan yang dikenal naka dapat diberikan, misalnya selimut
Hindari  tindakan yang mencemaskan orang tua	Pertahankan sikap rileks
Tingkatkan rasa percaya diri orang tua	Libatkan dalam setiap tindakan perawatan klien

8. Gangguan tidur b/d sesak napas
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi keperawatan pasien dapat mencapai tidur berkualitas Kriteria evaluasi: 1. Klien tidak menunjukkan kelelahan: tenang, diam, rileks 2. Klien mendapatkan jumlah tidur yang cukup (14-18 jam/hari)
Rencana Intervensi	Rasional
Beri lingkungan tenang	Jadwalkan kunjungan agar klien istirahat cukup
Atur aktivitas untuk waktu tidur yang maksimum	Ikuti rutinitas anak yang biasanya selama waktu tidur, waktu istirahat
Anjurkan periode istirahat yang sering dan waktu tidur yang teratur	Frekuensi tidur yang teratur akan membuat klien mudah tidur yang berkualitas
Kolaborasi pemberian obat sedatif dan analgetik	Indikasi terjadi kegelisahan dan rasa nyeri